洗牙病历怎么写( 二 )


(5)外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者,除作出血、血凝时间及血常规检查外,尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等 。(6)口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内,每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次 。
2.门诊患者 (1)凡颌面急性炎症患者,应测体温、脉搏,并作白细胞计数及分类计数 。(2)门诊须行手术的患者,根据过去史及全身情况,测定出血、血凝时间及白细胞计数 。
如有需要,术前应测体温、脉搏、血压等 。(3)疑有血液病的患者,应作出血、血凝时间及血常规检查 。
(4)口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等,可作活检或涂片检查 。(四)X线及其他检查 口腔颌面部X线检查,对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用 。
1.口内X线摄片及透视 (1)牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果,采用口内标准片(约3*4cm),儿童则采用儿童片(约2*3cm),病变范围较大时,可采用咬合片(6*8cm) 。(2)摄片时,应注意X线中心射线的投射角度,务使所摄牙齿的大小、长度适合,牙体及牙根周围的骨质,均清晰可辨 。
2.口外X线摄片 (1)颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变,以及颌面部异物定位,均须用口外X线摄片 。(2)口外X线摄片方法较多,如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等,应根据检查目的不同,选择不同的摄片方法 。
(3)必要时可采用全口体层摄片,用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系 。3.X线造影 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石(应先作平片检查)及涎腺肿瘤等,必要时可行涎腺造影 。
急性炎症期禁忌造影 。4.CT及MRI检查 对于翼腭凹、咽旁、 。
2.常见口腔疾病的病历书写一、病历书写总要求 ⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨 。
⒉语言通顺,术语正确,绘图标记正确 。⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码 。
⒋主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历 。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗 。
5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改 。6.牙片袋上注明病人姓名、病历号 。
【洗牙病历怎么写】 二、病历首页 ⒈记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号 。⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认” 。
存档病历首页应另外记载以下内容: ⒊诊断或初步诊断:部位+诊断名称 。⒋主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名 。
三、主诉 ⒈部位+症状+发病时间(或病程日期) ⒉有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等) 。⒊复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状 。
四、现病史 主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况 。五、既往史、家族史、全身情况 (病历手册可合并至其他项或省略) ⒈正确记录患者陈述(与本病有关的) 。
⒉无陈述时记明情况 六、检查 牙体牙髓专业、口腔儿科专业 ⒈龋齿、牙髓及根尖病 。⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度 。
⑵拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况 。⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况 。