护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名 。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等 。
（4）强调生命体征为记录重点 。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容 。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题 。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录 。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等 。3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项 。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化 。4 书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况 。
记录完另起一行右首签全名 。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价 。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱 。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中 。
另外，要把护理查房，旦敞测缎爻等诧劝超滑护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录 。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因 。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷 。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量 。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录 。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录 。
3.病史记录需要填写哪些内容一、病历书写一般要求： 1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑）书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁 。
如有药物过敏，须用红笔标明 。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名 。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语 。3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名 。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写 。4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写 。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号 。6、日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm 。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码 。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期 。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料 。二、门诊病历书写要求： 1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名 。