1.转院的病程记录怎么写、病程记录书写格式 （一）首次病程记录书写要求 1.首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉） 。
2.结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院的病人提出初步诊断，拟诊及鉴别诊断，诊疗方针 。如为疑难病症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断 。
3.对危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录，包括简要病史，查体及实验室阳性结果，以及入院后病情变化，做了那些处理及其效果 。扼要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化 。
（二）病情记录书写要求： 1.病情危重多变者，应随时记录；重病人至少每天记录一次，危重患者主治医师最少应写病程记录一次 。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，但不能少于每周1次 。
2.病程记录，由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名 。3.病程记录包括下列内容： （1）患者当前自觉症状，病情变化，体检及化验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析 。
（2）中医辩证施治情况，如证型改变、方药变换，中医的观察分析等 。（3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特殊变化的判断，处理及后果 。
（4）主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加以记录 。（5）行政领导的重要指示，患者家属或单位负责人所提供的重要事项 。
（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结（讨论）手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况）及术后记录 。（7）每一阶段检查或治疗后的小结，交接班记录 。
（8）患者出院、转院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐 。
2.转出病人护理记录单怎么写护理记录书写的内容 2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料 。
这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式 。（2）入院诊断，收集资料时间 。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态 。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好 。
（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的 。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成 。
2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录 。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果） 。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价 。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等 。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录 。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容 。