消化内科病例怎么写( 四 ) _病例

脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5*2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm 。主诉反复上腹痛20年，加重2月。
现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。
有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2~3周。
以后每逢寒冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。
1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989年11月在**医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。
4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。
过去史平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。
系统回顾五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。
循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。
血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精。
【消化内科病例怎么写】

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