检验 红细胞计数4.2*1012/L(420万/μl)，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6*109/L(7600万/μl)，中性66%，淋巴34% 。尿常规阴性 。
粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性 。B型超声检查 肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰 。
脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5*2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm 。主诉 反复上腹痛20年，加重2月 。
现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐 。进食后腹痛缓解，不影响食欲 。
有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛 。发作一般持续2~3周 。
以后每逢寒冷季节 ，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻 。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗 。
1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多 。1989年11月在**医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按 。
4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻 。近二日大便未解，尿色不黄 。
过去史 平素身体尚健 。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈 。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史 。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种 。
系统回顾 五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史 。呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作 。
循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史 。消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史 。
血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史 。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史 。
神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精 。
4.门诊病历怎么写门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等 。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等 。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出 。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等 。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项 。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果 。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名 。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定 。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施 。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录 。