手术日期：未行手术者写“无” 。
转科日期：无转科者不写此项 。
转科科别：无转科者不写此项 。
主诉：
入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果 。
入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号 。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明 。
【术后小结怎么写】目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析 。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况 。
目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号 。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
诊疗计划：无论患者病情明显好转或恶化，均应根据目前诊断及病情变化的趋势，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体 。
住院医师签名
3.外科实习小结怎么写实习护士外科实习鉴定小结
转眼间，一个多月的外科实习生涯已告一段落，在实习过程中，本人严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，以马克思主义、***思想、***理论为指导，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实际相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施、有记录 。实习期间，始终以“爱心、细心、耐心”为基本，努力做到“眼勤、手勤、脚勤、嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患者提供优质服务，树立了良好的医德医风 。
在外科的实习工作中，本人严格遵守科室制度，按时参加护理查房，熟悉病人病情 。能正确回答带教老师提问，规范熟练进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查七对，及时完成交接班记录 。能做好术前准备指导并完成术后护理及观察 。在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行各项护理操作，对科室的急、危、老、重患者，能迅速熟悉病情并作出应对 。通过学习，本人理论水平和实践水平有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想与业务学习，全面提高自身综合水平，做一名合格的护士 。
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4.手术记录、术后记录的书写 100分手术记录的书写
手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签 。在手术后24小时内完成（危重病人及时完成） 。其内容包括：
(1)手术日期及时间 。
(2)手术前诊断 。
(3)手术名称 。
(4)手术后诊断 。
(5)参加手术的医务人员 。
(6)麻醉方法和麻醉人员 。
(7)麻醉前用药及术中用药 。
(8)手术过程 。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等 。