腰间盘突出病历怎么写 _病历

1.护理病历怎样填写腰椎间盘突出症腰椎间盘突出病的症状，主要是表现为腰部疼痛，或许伴有下肢的神经牵拉性，疼痛，麻木，乏力等症状。
【腰间盘突出病历怎么写】如果是腰椎间盘突出压迫了硬膜囊，会出现腰部的疼痛，伴有腰椎的活动受限，如果是腰椎间盘突出像两侧的神经根压迫的话，会出现下肢的神经牵拉性疼痛，麻木，乏力，下肢的直腿抬高试验及加强试验是阳性的。根据突出的部位不同，下肢表现的症状也有所不同，如果是腰4-5腰椎间盘突出，会导致小腿的前外侧以及足背的神经牵拉性疼痛以及感觉的麻木，乏力等情况，如果是腰骨骶腰椎间盘突出，会出现小腿后侧以及足底部的皮肤神经牵拉性疼痛，麻木，乏力等情况。
2.需要一份腰椎间盘突出的大病历（中医）首次病程记录 2012年4月6日 10时10分陈XX，男性，57岁，汉族，已婚，务农，家住XXXXXXXXXX，因“右侧腰腿痛1周余”入院。
患者自诉1周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热头晕，无畏寒，无活动障碍。今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。
门诊拟“1、腰椎间盘突出症、2、椎管狭窄”收入院。病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。
查体：体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。神志清楚，精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。
舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛，双侧鼻唇沟对称。口唇无紫绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性；胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄；触诊语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界无扩大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。
神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。
辅助检查： CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。初步诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：1、腰椎间盘突出症并坐骨神经痛 2、椎管狭窄症诊断依据：中医诊断依据：患者，男，57岁，腰痛伴右下肢痛一周余，病程短，痛处拒按，神清，精神一般，故辨病为“腰腿痛”，证属“气滞血瘀”证。
患者正值壮年，无腰部外伤史，长期从事体力劳动，既往体健，病程短，痛处固定拒按，舌质红苔薄白脉弦为气滞血瘀之征象。本病位在腰椎，病性属实证。
西医诊断依据： 1、病史：右侧腰腿痛1周余 2、查体：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋“4”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。3、辅助检查：CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。