个人史:教师,生长于北京 。否认疫水接触史 。不嗜烟酒 。
婚育史:适龄结婚,爱人及子女体健 。
家族史:否认家族性传染病及遗传病史 。
体 格 检 查
T 36.3℃ P 85次/分 R20次/分 BP 140/80mmHg
发育正常,体型消瘦,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作 。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,无肝掌、蜘蛛痣 。全身浅表淋巴结未触及肿大 。头颅外形正常,颜面无浮肿,双眼睑无下垂、水肿,睑结膜略苍白,无充血、水肿,两侧瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏,角膜透明,眼球无外凸、内陷,调节辐辏反射正常 。耳外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,双乳突无压痛 。鼻外形正常,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛 。口唇无发绀,口周无疱疹,口腔粘膜无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大 。颈无抵抗,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动 。气管居中,甲状腺不大 。左侧胸廓略塌陷,双侧呼吸运动一致对称,无触觉语颤减弱,未及胸膜摩擦感 。双肺叩清,左肺下界腋中线第8肋间、肩胛下角线第10间,右肺下界位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间 。双肺呼吸音粗,无语颤减弱,未闻及湿性罗音,未闻及干性罗音,未闻及胸膜摩擦音 。心前区无隆起,未见异常搏动,心尖搏动位于胸骨左侧第V肋间左锁骨中线内0.5cm,可及震颤,心界不大,心率85次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音 。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见静脉曲张,腹部柔软,全腹无压痛、反跳痛,无肌紧张,未扪及包块,肝脾未触及,Murphys,sigh阴性,肝区叩痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,未闻及杂音 。肛门、外生殖器未查 。脊柱、四肢发育良好,活动度好,双下肢无浮肿,无杵状指 。四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射正常,Barbinskin's征(-),双Hoffmann's征(-),kernig's征(-) 。
辅 助 检 查
胸片(2003.11.18):右中肺可疑结节影,左侧胸腔积液,肺气肿,左肺改变不除外支扩 。
血沉(2003.11.18)109mm/hr 。
初步诊断:
左胸痛原因待查
肺结核?
支气管扩张?
慢性鼻炎
慢性咽炎
右侧视网膜脱落
肝囊肿
颈椎病
前列腺增生
医生签名:
格式贴上来就变换了
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