d.如体温和脉搏重叠时 , 在蓝叉外画红圆圈表示;肛温与脉搏重叠时 , 在 。
5.与医嘱有关的记录表格与书写要求有哪些1.医嘱本(见附录)医嘱本由医嘱单装订而成 。
是病人疹疗、护理措施的准确记录 。病区内每一医疗小组病人共用一本 , 或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本” , 或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本” 。
(1)每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱*年-*月-*日由晚班护士用红笔写“夜间医嘱*年-*月-*日” 。(2)所有医嘱均由医生直接书写 , 并签名方有效 。
在紧急情况下可使用口头医嘱 , 但护士必须复诵一遍 , 确认无误 , 方可执行 , 事后仍须由医生及时补写医嘱 , 执行护士也必须在医嘱单上签名 。(3)两项医嘱之间不得留有 。
写错或取消医嘱时 , 不能任意涂改 , 应在该医嘱后用红笔写“作废”二字 。(4)护士执行或抄写医嘱 , 以及对尚未执行或须次日执行的医嘱 , 均须在相应医嘱前做标记 , 避免遗漏 。
医嘱前打钩标记的顺序、大小要规范 , 不能超格、涂改 。(5)严格执行医嘱核对制度 。
医嘱须每日进行核对 , 核对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“核对者”一格内;每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱 , 并用红笔签名于下一格 , 每周应进行总核对 。(6)日间医嘱结束 , 用红笔划两条斜线 , 夜间医嘱结束用蓝笔划两条斜线 。
斜线间距要统一 , 斜线上下占两格 , 以示分隔 。(7)医嘱本用完后需保存一年 , 以备查用 。
2.医嘱记录单(见附录)医嘱记录单是病人住院期间全部医嘱的记录 , 为病历的组成部分 。它不仅是重要的参考资料 , 也是入帐收费的凭据 , 应长久保留 。
医嘱记录单有“长期医嘱”和“临时医嘱”两栏 , 按医嘱开写顺序转抄 , 两栏的日期应对齐 。医嘱及执行治疗时间的写法 , 以24小时计 , 如上午7时写作7:00 , 中午12时写作12:00 , 午夜12时写作24:00 , 午夜12时5分 , 则写作第二天的日期 , 时间为0:05 。
长期住院病人医嘱记录单页数超过3张 , 必须整理医嘱(外科系统及内科抢救病人可酌情6张整理一次) , 其方法;在临时医嘱栏内用蓝笔写明整理以上医嘱及日期、时间 , 并在其下划一红线 , 将未停止的医嘱按原先写的顺序抄于红线下面的长期医嘱栏内 。如有空格应用红笔从左到右顶格划一斜线 。
3.执行单(本)包括注射单、服药单、护理单、饮食单等 。其内容抄自长期医嘱 , 是护士工作的依据 。
(1)按性质将长期医嘱分别抄至注射、服药、护理、饮食单 。未注明用法的医嘱 , 均属于口服给药范畴 。
(2)按床号顺序抄写 , 两床间隔3-5行以便增删 。(3)床号、药液浓度、剂量、夜间执行时间均须用红笔书写 。
(4)医嘱执行时间按24 小时计算安排 , 如为1/日 , 写8;2/日写8-16;3/日写8-12;4/日 , 写8-12-16-20;1/8h , 写成8-16-24;1/6h , 写8-14-20-2;1/晚 , 写20;1/隔日 , 写8/双日或8/单日 。(5)饮食单每个病人一份 , 通知营养室配膳后 , 按床号顺序排序 , 病区集中保管 。
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