临床宣布护理记录怎么写( 六 ) _临床

所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。
二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。
及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。
三、明确护理工作范围护理工作范围按功能划分为 3 种：（1）独立性护理功能。对病人病情的观察，采取增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。
如：给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。（2）合作性护理功能。
与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。如：气管切开、心肺复苏、换药等。
（3）依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。
危重护理记录单书写要求一、危重患者护理记录单的概念及针对人群护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式（一）书写要求 1.记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。2.文字书写清晰、简练、无错别字。
3.记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名）。4.数字一律用阿拉伯数字书写。
5.依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。6.时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过 6 小时。（二）书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。2.生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。
3.病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。
手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。