(三)尾部 。依次写明:致送公检法机关的名称、控告人签章、时间和附件名称 。
6.医疗事故诉求赔偿书怎么写医疗事故诉求赔偿书: 原告:周** , 女 , 28岁 , 汉族 , 现住:四川省***县*** 被告:**县***中心卫生院 所在地址:**县***街道 法定代表人:职务: 诉讼请求 1、判决赔偿原告各项损失5万元(具体数额见附表) 。
2、判决本案诉讼费用由被告方承担 。事实与理由 2012年2月 , 原告骑电动车时不慎摔伤 , 导致右肱骨中段骨折 , 在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术 , 术后伤口愈合后出院 。
原告于2013年2月1日在**县***中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术 , 术后原告右上臂至右手活动受限、麻木 。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前 , 右手臂及右手活动均正常 。
被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时 , 由于操作不当 , 造成原告桡神经断裂 。原告在被告处出院时 , 原告右手背麻木 , 虎口处麻木非常明显 , 握拳尚可 , 肌力较对侧偏弱 , 手指外展不灵活 , 拇指翘起困难 , 手腕抬起困难 , 经会诊确定为桡神经损伤 。
经被告与原告方协商 , 要求原告转院治疗 , 后来原告同意转院 , 转至中国人民解放军第一零五医院治疗 。经xx医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂” 。
**县***中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及右手功能障碍 。原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规 , 同时存在手术操作上的不当 , 损害了原告的身体健康 , 且给原告造成了相应的经济损失 , 侵害了原告的合法权益 。
原告认为 , 被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规 , 损害了原告身体健康 , 且给原告造成了相应的经济损失 , 损害了原告的合法权益 。按照《民事诉讼法》第119条、第120条、第121条之规定 , 特向贵院提起诉讼 , 诉请贵院依法秉公裁决 , 保护原告的合法权益 。
此致 **县人民法院 具状人:周** 201*年**月**日 附: 1、赔偿列表 。2、相关证明材料 。
7.医疗事故赔偿书怎么写医疗事故赔偿书:
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定 , 经协商 , 在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住址:
身份证号: 住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故原因:
四、赔偿数额
1、医疗费: 元;
2、误工费: 元;
3、住院伙食补助费: 元;
4、陪护费: 元;
5、残疾生活补助费: 元;
6、残疾用具费: 元;
7、丧葬费: 元;
8、被抚养人生活费: 元;
9、交通费: 元;
10、住宿费: 元;
11、精神损害抚慰金: 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人)
合计: 元
五、赔偿款给付时间:
六、违约责任:
七、其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者 , 尸体处理:
3、其他事项:
八、上述协议经双方签字或盖章后生效 。
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