村卫生室设置医疗机构申请书怎么写( 四 ) _医疗机构

2.设置医疗机构申请书设置单元（人）：（公章）拟设医疗机构称号：填写日期：年月日 ****卫生厅制填表说明 1、被申请机关：填写设置审批机关； 2、设置单元（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单元或出资人； 3、地址：填写设置单元（人）的法定地址，小我填写家庭地址； 4、类别：依照《医疗机构办理条例施行细则》第三条填报响应类别； 5、称号：填写申请的医疗机构称号； 6、选址：拟设医疗机构地点地的细致地址； 7、一切制方式：从下列方式当选择响应项目填报：（只能填一个） a、全平易近 b、集体 c、私家 d、中外合伙（协作）e、其他； 8、运营性质：填写当局举行非营利性、非当局办非营利性、营利性； 9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及察看床位数； 10、效劳对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11、诊疗科目：完好填写申请的一级、二级科目； 12、需提交文件目次：（1）设置医疗机构申请书；（2）设置可行性研讨陈述；（3）选址陈述和建筑设计平面图。（4）设置地的卫生行政部分出具的能否契合区域医疗机构设置规划的证实；（5）以“中间”作为通用称号的医疗机构（社区卫生效劳中间除外），还应提交运用“中间”作为医疗机构称号的来由阐明，以及运用该称号的可行性研讨陈述。被申请机关：设置单元（人）：地址：首要担任人：联络德律风：联络人：联络德律风：传真德律风：邮政编码：申请核定项目类别名称选址一切制方式运营性质床位（牙椅）效劳对象诊疗科目投资总额其他提交文件目次：（1）(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8) 设置单元包管书本单元包管：恪守国度法令、律例、规章，本申请表中所申报的内容和所附材料均真实、正当。若有不实之处，本人单元愿负响应法令义务，并承当由此形成的一切结果。设置单元（盖印）首要担任人签字：年月日年月日附表2 设置医疗机构审核定见表名称：选址：床位（牙椅）：效劳对象：效劳体例：一切制方式：运营性质：诊疗科目：法定代表人（首要担任人）：医疗机构类别：投资总额：核准文号：字[ ]第号有用刻日：年月日至年月日备注：当地村委会意见签名：年月日当地卫生院意见签名：年月日资料审查意见签名：年月日现场审查意见签名：年月日分管领导意见签名：年月日局长核批签名：年月日附表3 设置医疗机构核准书核准文号：字〔〕号 ____________________：经核准赞成依照下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：运营性质：床位（牙椅）：效劳对象：诊疗科目：投资总额：其他：本核准书有用期至年月日止。核准机关：（章）年月日注：本核准书已向上级卫生行政部分存案，上级卫生行政部分有权在30日内改正本核准书
7.设置医疗机构申请书1.依据《医疗机构办理条例》及其施行细则的相关规则，提交的设置可行性研讨陈述包罗以下内容：（一）申请单元称号、根本状况以及申请人姓名、春秋、专业经历、身份证号码：（二）地点地域的生齿、经济和社会开展等概略：（三）地点地域人群安康情况和疾病盛行以及有关疾病患病率：（四）地点地域医疗资本散布状况以及医疗效劳需求剖析：（五）拟设医疗机构的称号、选址、功用、使命、效劳半径：（六）拟设医疗机构的效劳体例、时间、诊疗科目和床位编制：（七）拟设医疗机构的组织构造、人员装备：（八）拟设医疗机构的仪器、设备装备：（九）拟设医疗机构与效劳半径区域内其他医疗机构的关系和影响：（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处置计划：（十一）拟设医疗机构的通信、供电、下水道、消防设备状况；（十二）资金来历、投资体例、投资总额、注册资金（本钱）：（十三）拟设医疗机构的投资预算：（十四）拟设医疗机构五年内的本钱效益展望剖析。并附申请设置单元或者设置人的资信证实。申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，能够依据状况恰当简化设置可行性研讨陈述内容。规则提交的选址陈述包罗以下内容：（一）选址的根据：（二）选址地点地域的情况和公用设备状况：（三）选址与四周托幼机构、中小黉舍、食物消费运营单元规划的关系：（四）占地和建筑面积：两个以上法人或者其他组织配合申请设置医疗机构以及由两人以上合股申请设责医疗机构的，除提交可行性研讨陈述和选址陈述外，还必需提交由各方配合签订的和谈书。