一、书写内容
二、书写要求
三、格式
四、示例
五、质量考评
第五章 危重患者护理记录单
一、书写内容
二、书写要求
三、格式
四、示例
五、质量考评
第六章 特殊护理记录单
一、产科护理记录单
二、新生儿护理记录单
三、精神疾病患者护理记录单
四、护理会诊单
五、静脉输液记录单
六、康复护理治疗单
七、血液透析治疗护理记录表
第七章 手术护理记录单
一、手术护理记录单
二、术前访视记录单
第八章 病室交班报告
一、书写内容
二、书写要求
三、书写顺序
四、格式
五、示例
六、质量考评
第九章 整体护理病历
一、入院病人护理评估单
二、护理计划单
三、健康教育评估单
四、护理查房记录单
五、护理记录单
六、住院病人护理评价单
七、住院病人出院指导单
八、整体护理病历质量考评
第十章 护理告知及知情同意书
一、人院病人告知书
二、住院病人离院责任告知书
三、特殊护理操作知情同意书
第十一章 护理文书工作流程
一、执行长期医嘱工作流程
二、执行临时医嘱工作流程
三、封存标本时的应急预案
四、护理记录单书写工作流程
五、健康教育工作流程
六、护理计划单制定工作流程
七、人院患者护理评估工作流程
八、病室交班报告工作流程
九、护理查房工作流程
第十二章 护理文书管理
一、护理文书书写中存在问题
二、护理文书的责任制管理
三、护理文书的质量标准
四、护理文书的质量监控
五、护理文书的培训管理
六、护理文书的风险规范管理
七、护理文书的归档管理
第十三章 战时护理文书书写及登统计工作
一、战时护理文书书写及登统计工作的意义
二、战时护理文书书写及登统计工作的路径
三、战时护理文书的书写
四、战时护理登统计工作
第十四章 护理文书相关制度
一、执行医嘱制度
二、关于医嘱执行单签字及保存的规定
三、查对制度
四、抢救工作制度
五、护理事故、缺陷登记报告制度
六、住院病历排列顺序
七、出院病历排列顺序
八、住院病历管理制度
九、病房医疗文件管理制度
十、值班、交接班制度
十一、分级护理制度
参考文献
附录一 病历书写基本规范
附录二 医疗机构病历管理规定
附录三 医疗事故处理条例
附录四 护士条例
附录五 《病历书写基本规范》修订情况浅析
8. 护理文书书写原则 原发布者：西安镜中花
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范 。2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单 。3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写 。4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟 。5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范 。6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 。7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名 。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任 。8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名 。9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书 。二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏 。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写 。3.数字除特殊说明外，均使用