出院当天记录手术患者的术后伤口情况 ， 有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等 。3 出院指导 出院指导于患者出院前1天写好 ， 一式两份（患者带走一份） ， 针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况 ， 生活习惯 ， 指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项 。
尽量具体化 ， 不要只写原则性的文字 ， 要因人而异 ， 不能千篇一律或模式化 。4 书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日 ， 另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况 ， 包括心理状态 ， 对病情的知晓程度 ， 根据观察到的护理问题的轻重缓急 ， 把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上 ， 包括心理状态分析及家属的配合情况 ， 同时还要记录入院宣教情况 。
记录完另起一行右首签全名 。（2）护理病程记录中 ， 要避免反复多次记录雷同的护理问题 ， 而没有护理措施效果评价 。
要多体现护理手段 ， 而不是只执行医嘱 。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化 ， 并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中 。
另外 ， 要把护理查房 ， 护理病例讨论 ， 有关患者的护理内容准确记录 。（4）护理记录单要前后呼应 ， 即前面有的护理问题 ， 其效果评价 ， 可能是短期的 ， 可能是长期的 ， 要根据情况进行交待其原因 。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合 ， 不能有出入 ， 以免引起法律纠纷 。（6）初写护理病历 ， 护士长要统筹安排 ， 合理分工 ， 选择有经验的、高年资的护师书写 ， 护士长要做好指导 ， 保证病历质量 。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录 ， 普通患者根据情况记录 。一级护理每天记录 ， 二级护理2~3天记录 ， 三级护理3~5天记录 。
7. 新入院病人护理记录首次怎么写 护理病历书写规范（zt） [ 2006-8-5 13:59:00 | By: jiangman ] 目 录 1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7 护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整 。
1.2各种病历表格除特殊规定外 ， 一律使用蓝黑色笔书写 ， 体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线 。1.3使用中文和医学术语 。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确 。
书写过程中出现错别字 ， 应用同色笔画双线在错别字上 ， 不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹 。每张记录划改不超过两处 ， 每处不超过3个字 。
1.5按照规定的格式和内容书写 ， 并由相应的护理技术人员签名 。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年 ， 未取得护士资格证书）书写的护理病历 ， 应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名 。