c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 逗外出地、逗拒测地,填写次数按照体温监测常规,私自离院外出者需每班书写护理记录注明 。2.1.6 34~36℃栏:用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药,停止时注明逗停xxx地,例如:在使用日期填写逗冰毯地、逗地高辛地、逗人工辅助呼吸地;停止日期填写逗停冰毯地、逗停地高辛地、逗停人工辅助呼吸地 。
35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等 。2.1.7体温曲线的绘制: a.用蓝笔绘制符号:口温逗●地,腋温逗*地,肛温逗О地,相邻两次体温用蓝直线连接,在粗线上不必连线,体温表上注明逗冰毯地或私自外出未画体温者,相邻两次体温不连线 。
b.物理降温半小时后所测得的体温,画在降温前体温的同一纵格栏内,以红圈表示,并以红虚线与降温前温度相连,下一次体温应与降温前体温相连 。例如:测得体温39℃,处理后半小时复测39.5℃,则在39.5℃处用红圈表示,红虚线连接39℃,若处理后半小时复测体温38.5℃,则在38.5℃处用红圈表示,红虚线连接39℃ 。
在纵行35℃以下填写降温方式如(酒精擦浴、温水擦浴、冰敷),如果采用两种以上物理方式降温的写逗物理降温地 。c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录限制须 将体温变化记录在护理记录中 。
d.如体温和脉搏重叠时,在蓝叉外画红圆圈表示;肛温与脉搏重叠时,在蓝圆圈内画红圆点表示;口温与脉搏重叠时,在蓝圆点外画红圆圈表示 。e.如体温不升者,不需绘制体温,在35℃以下写明逗体温不升地(需低温计测试者除外),相邻前后两次体温不需连线 。
f.病人体温突然上升或下降应给予复试,复试符合,在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母逗v地表示核实 。临时外出回病房后一定要补测 。
2.1.8脉搏曲线绘制: a.脉率以红圆点表示,相邻的脉搏用红线相连,心率以红圈表示,相邻的心率也用红线相连 。b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率,并在体温单上绘制,以红圆圈表示心率,红圆点表示脉搏,两者之间头尾相连 。
C.如脉搏、心率超过180次/分,一律画在180次处,并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头 。2.1.9呼吸用数字表示,不做常规测试,根据病情或医嘱测试并记录 。
用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写,相邻两次呼吸上下错开,先上后下 。2.1.10总入液量栏:用蓝黑色笔填写 。
按护理常规和医嘱要求,每24小时(7AM~次日7AM)统计一次总入量(包括输液、饮水、食物等),下夜班把数字(不写单位)填入前一日栏内 。2.1.11排出量栏:用蓝黑色笔填写,只填写数字 。
a.大便次数:每隔24小时填写一次,记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数 。如无大便,则以逗0地表示;如系灌肠后的大便次数,则以逗1/E地 逗0/E地表示(分子记录大便次数);若因手术需要,对已解过大便的病人仍需灌肠者,则以逗13/2E地表示,(即灌肠前已解过大便一次,经二次灌肠后又解大便三次),大便失禁或假肛则用逗*地表示(无法控制大便次数者,为大便失禁),清洁灌肠后多次大便用*/E,若需要记录大便量,画斜线,斜线上记录大便次数,斜线下记录大便量 。
例如:2/500(g) 。b.尿量:按医嘱要求,每24小时(7AM~次日7AM)统计一次尿量,下夜班把数字填入前一日尿量栏内 。
导尿病人尿量 。
8. 护理记录基本原则是什么 护理记录基本原则是:
1、符合卫生部《病历书写基本规范》的要求 。
2、符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》 。