初步诊断：慢性支气管炎急性发作 。处理：（1）胸片（2）交沙霉素 0.2 t.i.d*3(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3医师签名：***复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰 。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音 。胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常 。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3 。
3. 如何写好病历 门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写 。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写 。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写 。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名） 。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征 。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样 。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查 。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视 。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历 。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间 。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见 。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证 。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要 。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况 。
4. 门诊病历怎么写 门（急）诊病历的写法门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等 。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等 。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出 。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等 。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项 。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果 。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名 。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定 。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等.4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施 。
对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录 。5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成 。