6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单 。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理 。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效 。门诊病历姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xxxx年xx月XX8反复上腹部隐痛3年，加重3个月 。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致 。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解 。
无发热、黄疽、呕血及黑便史 。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解 。
过去健康，无肝病及胃病史 。体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa)，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常 。
处理初步诊断腹痛待查1.大便潜血检查1.漫性胃炎2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d医师签名：xxx复诊记录xxx年xx月xx日病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好 。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛 。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围 。诊断度性胃炎处理：1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d 。
5. 如何写病历 住院病历入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主 。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示 。病历记录1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度） 。
填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等 。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部 。
（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室 。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分 。
（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等.2、主诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断 。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜 。
（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外） 。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出 。
3、现病史：现病史是病史中的主体部分 。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况 。
其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况） 。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程 。
（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明 。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况 。