证型分析怎么写

1. 病例分析怎么写 中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 :同西医住院病历 , 另加发病节气 。
2.主诉 :描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间 。3.现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过 , 主症的性质、程度及有关兼证 , 疹 治过程和效果反应 。
4.既往史 :简述过去曾患过何主要疾病 , 时间和治疗情况 , 反映与本病有关的一些资料 。5.其他史 :包括个人史、家族史 。
如系妇女 , 要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史 。6.四诊检查 :分清主次 , 突出重点 , 叙述四诊所得的客观资料 。
主要内容如下: (1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状) , 其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等) , 有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量 , 儿科三关指纹等 。(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况 , 如咳声、痰鸣声、呕呃声等) , 气味(包括分泌物、排泌物的气味) 。
(3)问诊:现在主要症状及其他兼症 。(4)切诊:切脉(三部九候) , 按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等 。
7.辨证分析 (1)辨清病因、病机、病位 。(2)分析和确定中医病名、证型 , 提出类证鉴别的依据 。
(3)估计病情的发展、预后 。8.体检摘要 T、P、R、BP , 阳性体征及有关的阴性体征 。
9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间 。10.初步诊断 写在右下方 。
先中后西 , 双重诊断(确无对应西医诊断例外) 。中医:病名 , 证候类型和分期 , 并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型)②肺痈(溃脓 期) 。
西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡] 。11.签名 必须按级审查负责 , 签署全名于右下方 。
中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:.. 常住地址: 。入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热 , 咳嗽 , 有痰 , 鼻塞 , 呕吐胃内容物一次 , 曾多次到我院门诊求治 , 予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗 , 症状未见改善 。
于今天再次来我院门诊求治 , 为求进一步系统治疗 , 遂由门诊收入院 。入院时症见:患儿精神疲倦 , 发热 , 咳嗽 , 有痰 , 无气促 , 呕吐胃内容物一次 , 耳痛 , 无耳鸣 , 纳呆 , 睡眠差 , 大便烂 , 日三次 , 小便调 。
既往史:既往健康 , 否认水痘 , 麻疹 , 结核 , 肝炎病史 。个人史:母孕期健康 , 足月顺产 , 第一胎 , 出生时体重、身高不详 。
出生时无窒息、缺氧史 , 无病理性黄疸 , 混合喂养 , 按时添加辅食 , 生长发育正常 , 智力正常 , 按时预防接种 。过敏史:自诉清开灵过敏史 , 否认其他食物及药物过敏史 。