1. 病例分析怎么写 中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 ：同西医住院病历 ， 另加发病节气 。
2.主诉 ：描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间 。3.现病史 ：详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过 ， 主症的性质、程度及有关兼证 ， 疹 治过程和效果反应 。
4.既往史 ：简述过去曾患过何主要疾病 ， 时间和治疗情况 ， 反映与本病有关的一些资料 。5.其他史 ：包括个人史、家族史 。
如系妇女 ， 要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史 。6.四诊检查 ：分清主次 ， 突出重点 ， 叙述四诊所得的客观资料 。
主要内容如下： （1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状） ， 其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等） ， 有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量 ， 儿科三关指纹等 。（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况 ， 如咳声、痰鸣声、呕呃声等） ， 气味（包括分泌物、排泌物的气味） 。
（3）问诊：现在主要症状及其他兼症 。（4）切诊：切脉（三部九候） ， 按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等 。
7.辨证分析 （1）辨清病因、病机、病位 。（2）分析和确定中医病名、证型 ， 提出类证鉴别的依据 。
（3）估计病情的发展、预后 。8.体检摘要 T、P、R、BP ， 阳性体征及有关的阴性体征 。
9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间 。10.初步诊断 写在右下方 。
先中后西 ， 双重诊断（确无对应西医诊断例外） 。中医：病名 ， 证候类型和分期 ， 并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期） 。
西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡] 。11.签名 必须按级审查负责 ， 签署全名于右下方 。
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址： 。入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热 ， 咳嗽 ， 有痰 ， 鼻塞 ， 呕吐胃内容物一次 ， 曾多次到我院门诊求治 ， 予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗 ， 症状未见改善 。
于今天再次来我院门诊求治 ， 为求进一步系统治疗 ， 遂由门诊收入院 。入院时症见：患儿精神疲倦 ， 发热 ， 咳嗽 ， 有痰 ， 无气促 ， 呕吐胃内容物一次 ， 耳痛 ， 无耳鸣 ， 纳呆 ， 睡眠差 ， 大便烂 ， 日三次 ， 小便调 。
既往史：既往健康 ， 否认水痘 ， 麻疹 ， 结核 ， 肝炎病史 。个人史：母孕期健康 ， 足月顺产 ， 第一胎 ， 出生时体重、身高不详 。
出生时无窒息、缺氧史 ， 无病理性黄疸 ， 混合喂养 ， 按时添加辅食 ， 生长发育正常 ， 智力正常 ， 按时预防接种 。过敏史：自诉清开灵过敏史 ， 否认其他食物及药物过敏史 。