1.如何书写妇产科顺产记录文章编号:1009-5519(2008)20-3118-02 中图分类号:R47 文献标识码:B
为了提高病历书写质量 , 笔者通过质量控制小组每月检查反馈的内容 , 对妇产科200份病历护理记录中有关存在的缺陷进行分析 , 并提出防范对策 , 现介绍如下 。
1 资料与方法
1.1 一般资料:通过每月1次质量控制检查妇产科2007年的病历200份 , 其中剖宫产88份 , 顺产45份 , 异位妊娠21份 , 其他46份 。
1.2 方法:根据医院护理部组织的质量控制小组每月检查反馈的内容 , 妇产科片区每月检查反馈的意见 , 总结妇产科护理记录书写存在的缺陷问题 。
2 护理书写缺陷分析
2.1 资料收集不准确、不完整:资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整 。临床上由于各种原因 , 导致护士与患者之间的沟通有限 , 沟通信息的偏差 , 观念差异 , 沟通时机掌握不适宜 , 从而导致资料收集不准确、不完善 。主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况 , 护士掺杂自己的主观见解和评估 。
2.2 记录无连续性:患者病情变化不能充分体现 , 患者的特殊检查无记录 , 专科护理特点记录欠完善 , 大多护士只注重临床护理操作 , 未及时对使用措施后的情况进行评价 , 记录中未体现过程 , 患者病情变化不能充分体现 , 若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间治疗护理连续性过程 。
你看是不是这样的?
2.产科护理查房记录为您提供一例记录 , 请您参考:
瑞金医院医疗行政查房 妇产科
时间:2007年6月28日3:00PM 地点:6舍12楼 妇产科
出席人员:袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等
妇产科2007年医疗质量分析
一、工作量上升:
1、门诊量上升(06年1~4月 , 24742;07年1~4月 , 30942);
病房治疗量、手术例数上升 。
2、纠纷数下降(06年 , 11例;07年1~4月 , 3例);
平均住院天数下降(妇科8.35天↘7.40天;产科5.00天↘4.96天)
床位使用率上升(妇科104.7%↗105%;产科107.7%↗138.5%)
二、目前面对问题:
1、医保费用超支
原因:
(1) 医保病人、专科医院转入 , 检查、治疗费用上升
(2) 腹腔镜手术增多
(3) 医保单病种指标低 , 手术费用高
对策:
(1) 进一步简化检查 , 合理使用抗生素
(2) 减免不必要的收费
(3) 酌情考虑提高医保单病种指标
2、妇产科所属部门多 , 人员比较分散
3、工作量明显上升
(1) 进修医生大幅度较少
(2) 所属部门多 , 人员有限
(3) 调动人员积极性 , 保证医疗质量
4、B超室
(1) 人员后继梯队急需培养
(2) 超声仪器陈旧 , 对产科畸形筛查有困难
(3) B超室环境差 , 无通风设备 。
5、门诊无阴道镜 , 液基细胞学检查(TCT) , 流失了较多病人 , 易产生医疗纠纷 。
6、应对产科生育高峰
(1) 产房产休调整布局 , 增加床位
(2) 部门协调 , 加强医护人员管理 , 保证医疗质量
三、护理人员方面:
1、年龄老化、面临退休
2、专业性强、人员培养周期强
3、产科现有13名护士 , 难以应对日益增长的需要 。
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