妇产科护理记录怎么写 _妇产科

1.如何书写妇产科顺产记录文章编号：1009-5519(2008)20-3118-02 中图分类号：R47 文献标识码：B
为了提高病历书写质量，笔者通过质量控制小组每月检查反馈的内容，对妇产科200份病历护理记录中有关存在的缺陷进行分析，并提出防范对策，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：通过每月1次质量控制检查妇产科2007年的病历200份，其中剖宫产88份，顺产45份，异位妊娠21份，其他46份。
1.2 方法：根据医院护理部组织的质量控制小组每月检查反馈的内容，妇产科片区每月检查反馈的意见，总结妇产科护理记录书写存在的缺陷问题。
2 护理书写缺陷分析
2.1 资料收集不准确、不完整：资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。临床上由于各种原因，导致护士与患者之间的沟通有限，沟通信息的偏差，观念差异，沟通时机掌握不适宜，从而导致资料收集不准确、不完善。主要原因为临床护士未真实准确记录患者反映的情况，护士掺杂自己的主观见解和评估。
2.2 记录无连续性：患者病情变化不能充分体现，患者的特殊检查无记录，专科护理特点记录欠完善，大多护士只注重临床护理操作，未及时对使用措施后的情况进行评价，记录中未体现过程，患者病情变化不能充分体现，若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间治疗护理连续性过程。
你看是不是这样的？
2.产科护理查房记录为您提供一例记录，请您参考：
瑞金医院医疗行政查房妇产科
时间：2007年6月28日3:00PM 地点：6舍12楼妇产科
出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等
妇产科2007年医疗质量分析
一、工作量上升：
1、门诊量上升（06年1~4月， 24742;07年1~4月， 30942）;
病房治疗量、手术例数上升。
2、纠纷数下降（06年， 11例；07年1~4月， 3例）；
平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）
床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%）
二、目前面对问题：
1、医保费用超支
原因：
(1) 医保病人、专科医院转入，检查、治疗费用上升
(2) 腹腔镜手术增多
(3) 医保单病种指标低，手术费用高
对策：
(1) 进一步简化检查，合理使用抗生素
(2) 减免不必要的收费
(3) 酌情考虑提高医保单病种指标
2、妇产科所属部门多，人员比较分散
3、工作量明显上升
(1) 进修医生大幅度较少
(2) 所属部门多，人员有限
(3) 调动人员积极性，保证医疗质量
4、B超室
(1) 人员后继梯队急需培养
(2) 超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难
(3) B超室环境差，无通风设备。
5、门诊无阴道镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。
6、应对产科生育高峰
(1) 产房产休调整布局，增加床位
(2) 部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量
三、护理人员方面：
1、年龄老化、面临退休
2、专业性强、人员培养周期强
3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。