肾炎病例怎么写

1.慢性肾炎典型病例表现病人资料:方某 , 男性 , 46岁 , 已婚 , 职员 , 于2010年4月25日入院 。
【肾炎病例怎么写】主诉:双下肢浮肿三个月 。
现病史:患者因发现双下肢水肿三个月 , 平常工作压力大 , 生活不规律 , 长期精神紧张 , 睡眠不佳 , 全身无力、纳差腹胀、食欲减退 。就诊时测量血压较高 , 入院前10天出现胸痛症状 。现病状:睡眠质量差 , 并出现血尿症状 , 入院前症状呈进行性加重 , 并出现头晕 , 头痛胸闷、视野模糊 。
既往史:既往体健 。
过敏史:无药物过敏史 。
入院时查体:体温37.5度 , 血压正常 , 面部浮肿 , 全腹部压痛 , 双下肢重度浮肿 , 余未见异常 。血象分析WBC
1900、GRAN 1000、HB 76g/L 。尿常规分析蛋白++、隐血++ , 24小时尿蛋白定量1084mg、微蛋白定量34mg 。肾功能 , BUN
8.36mmol/L、CR 140 mmol/L 。肝功能:ALB
11g/L , 余正常 , 电解质正常 。C3、C4水平下降 。双肾B超示双肾实质回声增粗、余正常 。腹腔少量积液 。
中医诊断依据:结合病人体征与临床检查结果 , 中医将病人疾病定型为脾肾阳虚 , 病情进展以邪实为主 。
入院后诊断:慢性肾炎 。
治疗方案:清热利湿解毒药 , 选用白花蛇舌草、黄蜀葵花、白英、山慈姑、半枝莲、扛板归、墓头回等清热力较强的药物煎服 , 每日煎三次 , 药液可分四次服用 , 一次服完 。治疗一周后患者病情稍好转 , 能进食 , 尿量每天在1000ml以上 。逐渐减轻药物用量 , 结合复查肾功能结果 , 再根据病人体质 , 酌加一些扶正培本的药物 , 补益清利结合 。但清热利湿应贯穿慢性肾炎治疗的全过程 , 其间重视体内各种感染灶的治疗 。数日后 , 根据早期的“邪去正自安”疗法 , 与其后的活血化瘀法 , 扶正固本 , 邪气渐消 , 各种临床症状及检查指标逐渐好转 。使用护肾疗法 , 宜清补、平补 , 慎用温补 , 禁用峻补 , 且应与祛邪相结合 , 很大程度上调整、改善了患者脏腑、气血功能的活动和整体机能 。持续用药一段时间后 , 患者康复 。
注:由于每个患者病情不同 , 请不要擅自模仿药方 , 请在医生的叮嘱和指导下使用药方 。
参考资料:
2.病例怎么写第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写 。有实习医师者 , 除入院记录外 , 另由实习医师系统书写入院病历 。入院病历不可代替入院记录 。在病史询问及体格检查时 , 住院医师应指导实习医师进行 。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后 , 经过综合分析、加工整理后书写 。所有内容与数字须确实可靠简明扼要 , 避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述 , 有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。各种症状和体征应用医学术语记录 , 不得用诊断名词 。患者提及以前所患者疾病未得确诊者 , 其病名应附加引号 。对与本病有关的疾病 , 应注明症状及诊疗经过 。所述各类事实 , 应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点 , 急性病宜详询发病时刻 。