与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况 ， 可在现病史后另起一段予以记录 。
（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况 。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等 。
（五）个人史 ， 婚育史、女性患者的月经史 ， 家族史 。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写 。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压 ， 一般情况 ， 妓肤、粘膜 ， 全身浅表淋巴结 ， 头部及其器官 ， 颈部 ， 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） ， 腹部 （肝、脾等） ， 直肠肛门 ， 外生殖器 ， 脊柱 ， 四肢 ， 神经系统等 。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 。
（八>；辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 。应当写明检查日期 ， 如系在其他医疗机构所作检查 ， 应当写明该机构名称 。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况 ， 综合分析所作出的诊断 。如初步诊断为多项时 ， 应当主次分明 。
（十）书写入院记录的医师签名 。
5.正规的病历该怎样写病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ， 包括门（急）诊病历和住院病历 。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 ， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ， 门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。第五条病历书写应当使用中文和医学术语 。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。第六条病历书写应当文字工整 ， 字迹清晰 ， 表述准确 ， 语句通顺 ， 标点正确 。
书写过程中出现错字时 ， 应当用双线划在错字上 ， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。第七条病历应当按照规定的内容书写 ， 并由相应医务人员签名 。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历 ， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 。修改时 ， 应当注明修改日期 ， 修改人员签名 ， 并保持原记录清楚、可辨 。
第九条 因抢救急危患者 ， 未能及时书写病历的 ， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 ， 并加以注明 。第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） ， 应当由患者本人签署同意书 。
患者不具备完全民事行为能力时 ， 应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时 ， 应当由其近亲属签字 ， 没有近亲属的 ， 由其关系人签字；为抢救患者 ， 在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下 ， 可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字 。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 ， 应当将有关情况通知患者近亲属 ， 由患者近亲属签署同意书 ， 并及时记录 。