1.急求 阑尾炎 病历怎么写2010-5-23 19:30 首 次 病 程 记 录
患者 ， *** ， 女 ， 35岁 ， 因“右下腹痛15小时”入院 。
<；一>； 病例特点：
1.青年患者 ， 急性病程 。
2.患者诉于15小时前无明显诱因出现脐周胀痛 ， 伴呕吐胃内未消化食物2次 ， 数小时后疼痛转移至右下腹并固定 ， 呈持续性胀痛 ， 阵发性加剧 ， 不向他处放射 ， 伴发热 ， 体温38.2℃ ， 无腹泻及血便 ， 无尿频、尿急、尿痛 ， 无肉眼血尿 ， 未行处理 ， 现就诊我院 ， 拟“急性阑尾炎”收住院 。
3.PE: T:38.2℃ ， P:80次/分 ， R:20次/分 ， Bp:110/70mmHg ， 腹平软 ， 未见胃肠型及蠕动波 ， 右下腹压痛及反跳痛（++） ， 未触及包块 ， 肝、脾肋下未触及 ， 肝区无叩击痛 ， 墨菲氏征（-） ， 双肾区无叩压痛 ， 腹部移动性浊音（—） ， 肠鸣音4-5次/分 。腰大肌试验（-） ， 闭孔内肌试验弱（+） 。
4.辅助检查：血分析：WBC 13.3*109/L, N℅ 0.755 ， 尿HCG（-) ， 腹部B超****** 。
【阑尾炎诊断怎么写】<；二>；诊断及鉴别诊断：
1.诊断为：急性阑尾炎
诊断依据： ①右下腹痛15小时；②腹平软 ， 右下腹压压痛及反跳痛（++） ， 未触及包块；③血分析：WBC 13.3*109/L, N℅ 0.755 ， 尿HCG（-) ， 腹部B超*****
2.鉴别诊断：
右输尿管下段结石：多为右腰腹疼痛 ， 呈阵发绞痛或胀痛 ， 可向会阴部放射 ， B超检查排除 。
<；三>；诊疗计划：
1.完善各项相关检查：血、尿常规、肝肾功、电解质、凝血四项、胸片、腹部B超等；
2. 急诊行“阑尾切除术”；
3.抗感染、对症、补液等治疗 。
医师：
2.阑尾炎的病例如何写入院记录
姓名：X X X 出 生 地：内蒙古自治区
性别： 男 职 业： 工人
年龄：30岁 入院日期：2009-02-14,10:30am
民族：汉族 记录日期：2009-02-14,11:40am
婚姻： 已婚 病史陈述者：患者本人
主 诉：转移性右下腹痛3天余 。
现病史：患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛 ， 呈持续性隐痛 ， 开始以脐周为著 ， 无明显阵发性加剧 ， 无腰背部放射 ， 感轻度恶心 ， 未呕吐 ， 无发热 ， 无寒战 ， 无头痛、头晕 ， 无胸闷、憋气 ， 无腹胀 ， 无尿频、尿急、尿痛 ， 无腹泻 。在诊所行抗炎、对症治疗 ， 症状无明显缓解 ， 疼痛逐渐转移至右下腹 ， 随即来我院就诊 ， 门诊经检查后拟诊为“阑尾炎” ， 收入院手术治疗 。病人自发病以来 ， 神志清楚 ， 饮食、休息欠佳 ， 大、小便未见明显异常 ， 体重未见明显变化 。
既往史：既往体健 ， 否认肝炎、结核病史及密切接触史 ， 否认心脏病病史 ， 无重大外伤及手术史 ， 无输血史 。否认药物及食物过敏史 。无长期服药史 ， 预防接种史随当地进行 。
个人史：生于、成长于原籍 ， 因工作三年前来此地居住至今 ， 否认疫区居住史 ， 无毒物接触史 。无重大精神创伤史 。否认不良嗜好 。25岁结婚 ， 爱人身体健康 。