1.骨科护理病历书写,应该怎麽写2.1入院病人评估表(即护理病历首页):病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料 。这些资料主要包括:
2.1.l病人的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式 。
2.1.2入院诊断、收集资料时间
2、1.3护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态 。
2.1.4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好 。
2.1.5病 史摘要:简要途述发病过程及院外诊疗情况,入院目的 。
以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的病人 。由当班责任护士完成 。
【骨科护理记录怎么写】2.2护理记录单(PIO):是护理病历的核心部分,护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录 。P—Problem(问题)、I—intervention、O—outcome 。此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,大家有过书写责任制护理病历的经验,书写此护理记录单应该不难,但应住意以下几点:
2.2.1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录人院宣教情况 。记录完另起一行右首签全名 。
2.2.2护理病程记录中 。要避免反复多次记录累同的护理问题,而没有护理措施效果评价 。比如小夜班护士记录:6pm体温高38℃,未做特殊处理, 7Pm体温达3 8. 5℃,遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克…….反复记录数次病程 。我们体会,交班前总结性地记录一次病程即可,特别是要多多体现护理手段,而不是光执行医嘱 。
2.2.3记录过程中要体现病人心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中 。另外,要体现护理查房 。比如护土长晨间查房,护理病历讨论,护理部组织的护理质量检查等 。有关病人的护理内容要记录 。
2.2.4护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待 。出院前一天的护理记录,简要总结病人目前的情况,主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下,或者是写明出院的原因 。这样护理记录有始有终,才显得完善 。
2.2.5护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出人,以免引起法律纠纷 。
护理记录单(PIO)是整体护理病历的精髓,最能体现护理工作质量及护理工作的价值,应认真记录 。
3、出院指导:同医疗病历出院记录格式,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果,最后是出院指导,右下角是护士长、责任护士签名 。
出院指导于病人出院前一天写好,一式二分(病人带走一份),针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识 。尽量具体化,不要只写原则性的文宇 。要因人而异 。不能千篇一律或模式化 。
4、书写护理病历相关注意事项: