1.谁能告诉我内科一般护理记录单怎么写一.首次护理记录的内容包括：
1、入院时间、入院方式、诊断；
2、主诉不适症状；
3、生命体征；
4、护理查体获得的阳性体征；
5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；
6、护理级别；
【内科护理记录怎么写】7、医嘱饮食要求；
8、治疗、护理措施实施情况及效果；
9、重要的告知项目、效果 。首次护理记录规范样例 1
2.4 5:30
于5:10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级” 。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg,30ug/min输液中，液体余200ml 。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧 。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg 。口唇发绀，双下肢轻度指压痕 。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示：窦律，心率110次/分 。硝普钠调至50ug/min 。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子 。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解 。
首次护理记录规范样例 2
7.18 9:00
于8:30平车推入病房，诊断为“脑出血” 。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏 。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级 。心电监护示：窦律 。特级护理，禁食水 。吸氧3L/min 。在征得家属同意后给予约束带约束四肢 。行术前准备，头部备皮，采血交错送检 。硝普钠以10ml/h输液泵中 。
首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写 。
二.住院过程记录
住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等 。
三.手术患者护理记录的内容
内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；患者自述的感觉；次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等 。
2.内科护理病历怎么写[内科护理论文] 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任 。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现 。3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断 。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素 。使用医学术语 。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等 。6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性 。