急性阑尾炎病例怎么写( 三 ) _阑尾炎

<一> 病例特点： 1.青年患者，急性病程。2.患者诉于15小时前无明显诱因出现脐周胀痛，伴呕吐胃内未消化食物2次，数小时后疼痛转移至右下腹并固定，呈持续性胀痛，阵发性加剧，不向他处放射，伴发热，体温38.2℃，无腹泻及血便，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，未行处理，现就诊我院，拟“急性阑尾炎”收住院。
3.PE: T:38.2℃，P:80次/分，R:20次/分，Bp:110/70mmHg，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛及反跳痛（++），未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛，墨菲氏征（-），双肾区无叩压痛，腹部移动性浊音（—），肠鸣音4-5次/分。腰大肌试验（-），闭孔内肌试验弱（+）。
4.辅助检查：血分析：WBC 13.3*10 9 /L, N℅ 0.755，尿HCG（-)，腹部B超****** 。<二>诊断及鉴别诊断： 1.诊断为：急性阑尾炎诊断依据： ①右下腹痛15小时；②腹平软，右下腹压压痛及反跳痛（++），未触及包块；③血分析：WBC 13.3*10 9 /L, N℅ 0.755，尿HCG（-)，腹部B超***** 2.鉴别诊断：右输尿管下段结石：多为右腰腹疼痛，呈阵发绞痛或胀痛，可向会阴部放射，B超检查排除。
<三>诊疗计划： 1.完善各项相关检查：血、尿常规、肝肾功、电解质、凝血四项、胸片、腹部B超等； 2. 急诊行“阑尾切除术”； 3.抗感染、对症、补液等治疗。医师：。
4.临床医学急性阑尾炎的病历书写范文一）病史现病史详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。
3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。过去史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。个人史 1.月经史初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。3.孕产史初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。家庭史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
（三）检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检验。2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。