急性阑尾炎病例怎么写( 六 ) _阑尾炎

辅助检查
时间项目结果
门诊未查
初步诊断：
1、急性化脓性阑尾炎
2、局限性腹膜炎
2009-02-14,10:50am 首次病程记录
病例特点：
1.患者毕建军，男，30岁，转移性右下腹痛3天余。
2.体格检查：T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。
3.辅助检查：门诊未查。
初步诊断：
1、急性化脓阑尾炎
2、局限性腹膜炎
诊断依据：
1.患者毕建军，男，30岁，转移性右下腹痛3天余。
2.体格检查：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。
鉴别诊断：
1.胃穿孔：有多年上腹疼痛病史或者近期过多服用激素、非甾体类抗炎药物等，发病有季节性，查体全腹压痛、反跳痛明显，腹透膈下有游离气体。本病人目前可排除。
2.右侧输尿管结石：右下腹疼痛呈阵发性绞痛，常于运动后或变换体位后疼痛发作，既往可有相似发作史，平素饮水少，B超有助于鉴别。本患者暂暂不可排除。
初步诊疗计划：
1.外科护理常规，II级护理，禁饮食。
2.完善各种检查，协助治疗。
3.急症手术治疗。

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