患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 ， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 。第二章 病历书写第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等 。
第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目 。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目 。
第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史 ， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果 ， 诊断及治疗意见和医师签名等 。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录 ， 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 ， 记录简明扼要 ， 并注明患者去向 。
抢救危重患者时 ， 应当书写抢救记录 。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 。
第三章 住院病历书写第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等 。第十七条 入院记录是指患者入院后 ， 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料 ， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入 。
2. 病历的书写方式 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 ， 包括门（急）诊病历和住院病历 。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 ， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ， 门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。第五条 病历书写应当使用中文和医学术语 。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。第六条 病历书写应当文字工整 ， 字迹清晰 ， 表述准确 ， 语句通顺 ， 标点正确 。
书写过程中出现错字时 ， 应当用双线划在错字上 ， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。第七条 病历应当按照规定的内容书写 ， 并由相应医务人员签名 。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历 ， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 。修改时 ， 应当注明修改日期 ， 修改人员签名 ， 并保持原记录清楚、可辨 。