牙科病历怎么写 _牙科

1.常见口腔疾病的病历书写一、病历书写总要求 ⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。
二、病历首页 ⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认” 。
存档病历首页应另外记载以下内容： ⒊诊断或初步诊断：部位+诊断名称。⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉 ⒈部位+症状+发病时间（或病程日期） ⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略） ⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。
⒉无陈述时记明情况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业 ⒈龋齿、牙髓及根尖病。⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要时的牙髓活力检测结果。⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。牙周专业 ⒈正确记录；牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。
⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
粘膜专业 ⒈正确记录 ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
口腔外科 ⒈详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
⒊口腔颌面外伤。⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。
⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。⒋关节疾患、炎症、肿瘤。
⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。⒍正确记录其他阳性所见。
⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。正畸专业 ⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历” 。