临床病例分析怎么写( 四 ) _病例

4.病例怎么写第一节病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
【临床病例分析怎么写】2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
5.求一些临床病例患者女 42岁主因“腹痛9天”入院。
现病史：患者9天前在家中进食午餐（1个大馅白菜饺子）后出现恶心，未吐，未予重视，进食晚餐（1碗粥）后2小时入睡， 9天前约晚上10点左右患者出现腹痛，自诉为全腹疼痛，难以忍受，呈持续性疼痛，性质患者无法描述，自觉弯腰屈膝位患者疼痛稍减轻，但仍难以忍受疼痛，疼痛后约半小时患者出现恶心、呕吐3次，自诉为喷射性，为胃内容物，内无咖啡色物质，内无胆汁，腹泻3次，里急后重，稀水样便，内无脓血，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，自觉无发热，未测体温，无尿急、尿频、尿痛，无8天前早晨7点50分患者于当地卫生院，化验血常规白细胞（08.12.22）13.3*10^/L ，中性粒细胞百分比77.5% ，血糖6.7mmol/L ，心电图提示心房性期前收缩，尿常规提示蛋白质（3+），酮体（2+），维生素C(2+) ，镜检白细胞2个/HP ，红细胞1个/HP ，腹部及盆腔B超提示右侧附件2.4*1.6cm囊肿，余未见异常，血淀粉酶16U ，当地医院予山莨菪碱10mg肌注，补液1750ml ，（其中左氧氟沙星0.6 qd ，医嘱）患者输液过程中自诉排尿困难给予导尿2次，具体导尿量不详，患者自诉输液后就什么都不知道了， 8天前下午1点输液结束回到家中，家属发现患者反应迟钝，意识不好送至我院急诊， 12月22日下午17点50分来我院急诊并予以留观，当时体温未测出，体温不升，血压60/30mmHg ，急查血常规白细胞21.7*10^9/L ，中性粒细胞百分比65.9% ，血红蛋白131g/l ，尿常规：酮体（-）蛋白（2+）白细胞（+）尿比重1.030 ，维生素C(3+) ，镜检白细胞180个/ul ，红细胞3个/ul ，血气分析PH6.466,PCO2 19.7mmHg,PO2 209.5 mmHg,BE-39.9mmol/L,BEecf-38.4 mmol/L,BB8.0mmol/L,HCO3 1.4 mmol/L,st.HCO3 2.1 mmol/L,TCO2 2.0 mmol/L,st.PH O2sat92.7% ，未测出（血中有气泡，结果仅供参考），生化全项AST 59U/L,ALT 21 U/L ，白蛋白39.2g/L ，尿素9.3 mmol/L肌酐134.7umol/L尿酸580.3 umol/L血糖13.45 mmol/L LDH 323U/L钙2.12 mmol/L磷2.22 mmol/L钾5.8 mmol/L HBDH225.4血淀粉酶141U/L 入院后12小时予补液7250ml尿量4200ml 予美洛西林抗感染治疗，（08.12.23复查）血气分析PH6.945,PCO2 9.8mmHg,PO2 164.3 mmHg,BE-28.3mmol/L,BEecf-30 mmol/L,BB19.6mmol/L,HCO3 2.1 mmol/L,st.HCO3 4.5 mmol/L,TCO2 2.4 mmol/L,st.PH6.680, O2sat97% ，尿常规（08.12.23）酮体（2+）葡萄糖（3+）尿比重1.030 ，尿PH5.0 。血常规（08.12.23）白细胞13.4*10^9/L ，中性粒细胞百分比88.2% ，血糖24.5mmol/L,(08.12.23晚上11点)复查生化全项AST 47U/L,ALT 17 U/L ，白蛋白29.5g/L ，尿素8.6 mmol/L肌酐145umol/L尿酸487.2 umol/L血糖23.21 mmol/L CK195U/L LDH 194U/L钙1.76 mmol/L磷0.66 mmol/L钾6.4 mmol/L HBDH197.8血淀粉酶864U/L,(08.12.23晚上11点)复查血气分析：PH7.079,PCO2 10.5mmHg,PO2 149.8 mmHg,BE-24.5mmol/L,BEecf-26.8mmol/L,BB23.4mmol/L,HCO3 3.1 mmol/L,st.HCO3 6.1 mmol/L,TCO2 3.4 mmol/L,st.PH6.811, O2sat97.5% ，胸片未见明显异常，腹部彩超（08.12.22）未见异常，尿淀粉酶（08.12.24）578U/L（参考值0-450），血气分析（08.12.24 2:30）复查PH7.212,PCO2 16.1mmHg,PO2 130.9 mmHg,BE-18.7mmol/L,BEecf-21.3mmol/L,BB29.2mmol/L,HCO3 6.4 mmol/L,st.HCO3 9.8 mmol/L,TCO2 6.8 mmol/L,st.PH7.014 O2sat97.7%,(08.12.24 2:30)复查尿常规酮体（-）PH5.0 ，尿比重1.020,(08.12.24)血淀粉酶664U/L ，复查腹部彩超（08.12.25）胰腺形态饱满，复查血气分析（08.12.25）PH7.257,PCO2 25.7mmHg,PO2 138.8 mmHg,BE-13.8mmol/L,BEecf-15.6mmol/L,BB34.1mmol/L,HCO3 11.4 mmol/L,st.HCO3 13.5mmol/L,TCO2 12.2 mmol/L,st.PH7.154 O2sat98.4% ，肝肾功能全项（08.12.26）ALT 20 U/L ，白蛋白34.1g/L ，尿素3.1 mmol/L肌酐102.5umol/L尿酸306 umol/L便常规（08.12.26）可见真菌孢子，再次复查大便可见真菌，（08.12.27）尿常规酮体（+），血气分析（08.12.28）PH7.384,PCO2 26.4mmHg,PO2 71.8 mmHg,BE-7.4mmol/L,BEecf-9.2mmol/L,BB40.5mmol/L,HCO3 15.7mmol/L,st.HCO3 18.1mmol/L,TCO2 16.6mmol/L,st.PH7.279O2sat93.5%(08.12.29)尿酮体（+）头颅CT未见异常，患者于留观后第1天体温上升，第3天意识恢复，患者从在当地输液及留观后第3天之前无意识，自诉发生什么全不知道。