化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7*109/L，尿蛋白（++），比重1.016，镜检（-），BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L，肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L.
〔分析〕
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）
3.肺部感染
（二）诊断依据
1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断（5分）
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查（4分）
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G，血K+,Na+,Cl-
四、治疗原则（3分）
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：控制感染等
2：左侧肺炎病例分析
这种形式 你自己看
4.个案护理记录怎么写（一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要 。
（二）正文部分 1.前言（ （1）病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处 。（2）个案写作的目的与意义 2.病例介绍或临床资料（ 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施 。
病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等 。3.护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色 。
护理类别大致可归纳为以下几类： （1）治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等 。（2）观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等 。
（3）生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等 。（4）康复护理功能训练等 。
（5）消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离 。（6）心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导） 。
（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育 。4 。
出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容 。5.讨论、体会或小结（ （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处 。
（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点 。（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法 。
（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价 。（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪 。
（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结） 。（三）后置部分参考文献 。
三、写作要求 1.特殊病个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点 。（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例 。