患者个案怎么写( 四 )


如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”,“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等 。(2)危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理” 。
(3)罕见病例的护理 。(4)常见病不常见表现病例的护理 。
(5)药物少见不良反应病例的护理 。(6)应用新技术、新疗法、新措施病例的护理 。
(7)误诊误治病例的护理 。(8)首发病例的护理 首次发现的病例,由于缺乏理论指导和实践经验,没有现成的常规护理措施,故探讨其护理方法有着重要的实践意义 。
如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者(我国简称“非典”)的护理,2003年发生的首例禽流感患者的护理,2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理,2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等 。2.亲护病例 个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例 。
由于亲自护理,亲自记录护理病历,对病例十分熟悉,写作才会得心应手 。3.资料完整 选择的病例不仅要有特色,而且要求护理资料记录完整 。
从入院评估到每日评估,以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录 。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料,更需要使用护士记录的护理资料 。
4.格式熟悉 要熟悉个案写作的格式与要求,阅读权威杂志的个案报告,可作为自己模仿写作的范文 。5.彰显独特 个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法,而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍 。
因为病例特殊,所以需用一些特殊的护理措施,仅用常规护理往往解决不了问题 。对特殊病例的独特护理,是一种创新尝试,介绍独特的新护理方法,可以彰显文章的特色 。
6.评价效果 可将护理结果与预期护理目标进行对比,以评价护理效果;也可用患者的反应来评价护理的效果,为此需加强护患双方的互动交流与沟通 。7.认真修改 “文不厌改”,“玉越琢越美,文章越改越精” 。
好文章是反复修改出来的 。为了提高论文的质量,不仅要自行反复修改,也应虚心请教专家指导后认真修改,以求不断完善 。
5.病例怎么写第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写 。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历 。入院病历不可代替入院记录 。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行 。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写 。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词 。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号 。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过 。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻 。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举 。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理 。由他科转入者应写转入 。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。