产科剖腹产病历怎么写( 三 )


于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa;停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16~18.7/10.7~12kPa,下肢水肿明显 。经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现 。
今年第7次产前检查时发现:血压17.3/10.7kPa,下肢水肿± 。近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转 。
今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,自觉难忍,遂平车送往本院就诊,急诊检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+,尿常规示:尿蛋白++ 。疑诊为“妊高症”立即收入本科 。
自起病以来,大便正常,小便量少、色深,精神睡眠欠佳 。过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈 。
否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史,手术史及输血史,无药食过敏史 。是否按期接种疫苗,供史不详 。
系统回顾 五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史 。呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史 。
循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史 。消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史 。
血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史 。泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史 。
神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史 。运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史 。
个人史 生于宁乡,未曾到外地久居,否认血吸虫疫水和毒物接触史 。无烟酒等特殊不良嗜好 。
月经史 13岁4-5】28-30,经量中等,色暗红,无痛经史 。末次月经2008-7-12,预产期2009-4-19 。
婚育史 30岁结婚,G1P0 。丈夫30岁,体健 。
家族史 父64岁,健在 。母60岁,有高血压病史10多年,最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg) 。
兄妹各一,均健康 。否认家族有双胎、畸形及遗传病史 。
体格检查 一般情况 体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高162cm,体重75kg 。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作 。
皮肤 色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛黄染、紫癜 。淋巴结 全身浅表淋巴结未触及 。
头部 头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖 。眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良 好 。
耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常 。鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛 。
口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓 。舌 苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中 。
口腔粘膜无出血及溃疡 。扁桃体不肿 大,无脓性分泌物 。
咽后壁无充血 。咽反射正常,悬雍垂居中 。
颈部 对称,柔软,无结节 ,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏 动,甲状腺不肿大 。胸部 胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩 张血管 。
双乳对称,未见异常 。肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称 。
触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感 。叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。